Bauchspeicheldrüse (Pancreas)

 

Was sollten Sie über die Bauchspeicheldrüse wissen ?

Die Bauchspeicheldrüse - das Pankreas -  liegt hinter der eigentlichen Bauchhöhle. Ihr sind die großen Blutgefäße der unteren Körperhälfte und des Verdauungstraktes eng benachbart. Der Zwölffingerdarm zieht im Halbkreis um den rechten Teil der Bauchspeicheldrüse (den Pankreaskopf) herum. Der Hauptgallengang zieht auf dem letzten Stück seines Weges von der Leber zum Zwölffingerdarm durch den Pankreaskopf. An das linke Ende der Drüse (den Pankreasschwanz) schließt sich die Milz an. Das Pankreas hat zwei wesentliche Aufgaben:

Es produziert Bauchspeichel, der zur Verdauung der Nahrung, insbesondere auch von Fett, dient. Der Bauchspeichel fließt über kleinste und kleine Gänge in den Pankreashauptgang. Der Hauptgang mündet gemeinsam mit dem Hauptgallengang über ein Ventil, die sogenannte Papilla vateri, in den Zwölffingerdarm. Ein größerer extra in den Zwölffingerdarm mündender Nebengang ist unterschiedlich ausgeprägt.

Ferner produzieren kleine sogenannte Langerhans’sche Inseln in der Bauchspeicheldrüse verschiedene Hormone, die in das Blut ausgeschüttet werden und deren Fehlen oder Übermaß typische Symptome hervorruft. Am bekanntesten und wichtigsten ist das Insulin, das u. a. den Blutzuckerspiegel senkt.

Welche Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse müssen unter Umständen operativ behandelt werden ?

Die wichtigsten operativ zu behandelnden Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse sind Entzündungen und Geschwulste (Tumoren).

Die akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) kann milde sein und schnell spontan heilen. Da der Bauchspeichel ein sehr aggressives Sekret ist, kann die akute Pankreatitis jedoch auch eine Zerstörung der Bauchspeicheldrüse und des umgebenden Gewebes (Selbstverdauung) verursachen und die betroffenen Patienten schwer krank machen. Sie wird am häufigsten durch einen in der Papilla vateri (siehe oben) eingeklemmten Gallenstein ausgelöst, es gibt zahlreiche weitere mögliche Ursachen.

Die chronische Pankreatitis kann Symptome unterschiedlicher Schwere und Hartnäckigkeit hervorrufen. Es kommt einerseits zu entzündlichen Veränderungen im Drüsengewebe selbst, vor allem im Kopf der Bauchspeicheldrüse, andererseits zu einem Aufstau von Bauchspeichel bei entzündlicher Einengung der Drüsengänge. Bei ausgeprägte Zerstörung von Drüsengewebe oder fehlendem Abfluss von Bauchspeichel in den Darm ist die Fähigkeit zur Fettverdauung herabgesetzt. Auch kann bei Zerstörung von zu viel hormonbildendem Gewebe ein Insulinmangel mit Zuckerkrankheit auftreten. Die chronische Pankreatitis wird hierzulande meist durch zu viel Alkoholkonsum verursacht. Es gibt andere Ursachen, u. a. auch eine erbliche Form.

Als Folge einer akuten oder chronischen Entzündung kann sich eine Sekretansammlung in oder nahe der Bauchspeicheldrüse ausbilden und dort verbleiben. Sie wird Pseudozyste genannt.

Es gibt verschiedene Geschwulste, die in der Bauchspeicheldrüse entstehen. Häufiger sind solche aus dem Bauchspeichel produzierenden und ableitenden Drüsenanteil. Manche gutartige Geschwulste verursachen Symptome bei Größenzunahme, einige davon können auch im Verlauf bösartig werden. Ferner gibt es den eigentlichen Bauchspeicheldrüsenkrebs, der in Nachbarorgane einwachsen und Tochtergeschwulste bilden kann. Seltener treten gut- oder bösartige Geschwulste aus den hormonbildenden Anteilen der Bauchspeicheldrüse auf. Die Neigung zu Tumoren der hormonbildenden Bauchspeicheldrüsenanteile ist oftmals ererbt; die Gefahr von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist bei Zigarettenrauchern und bei Patienten mit chronischer Pankreatitis erhöht.

Welche Beschwerden treten bei diesen Erkrankungen auf, und wie wird die Diagose gestellt?

akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse: Sie ist durch akut auftretende Schmerzen im Oberbauch gekennzeichnet, die oftmals als gürtelförmig herumziehend beschrieben werden, ferner durch Übelkeit und Erbrechen. Bei der Untersuchung wirkt der Leib aufgetrieben und prall wie ein Reifenschlauch („Gummibauch“). Bei Einklemmung eines Gallensteins in die Papilla vateri kann zugleich eine Gelbfärbung der Augenbindehäute entstehen. Die Diagnose einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung stützt sich neben diesen typischen Beschwerden und Befunden auf bestimmte Laborwertveränderungen (Erscheinen von Bauchspeichelfermenten im Blut, gemessen wird Lipase und manchmal Amylase) und auf bildgebende Untersuchungen. Den Standard stellt derzeit die Computertomographie dar. Sie erlaubt zusammen mit weiteren Laborwerten auch die Feststellung der Erkrankungsschwere.

chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse: Hier treten wiederholt oder dauernd ähnliche Beschwerden wie bei der akuten Pankreatitis auf. Manche Patienten meiden deshalb das Essen, und es kommt zu einem Gewichtsverlust. Bei fortgeschrittener Erkrankung mit beeinträchtigter Fettverdauung kommt es zu vermehrten Blähungen und zu voluminösen, schmierigen Stuhlgängen. Oft kann aufgrund der beschriebenen Symptome bereits der Verdacht auf eine chronische Pankreatitis geäußert werden. Ein Röntgenbild des Bauchraumes kann Verkalkungen im Bereich der Bauchspeicheldrüse zeigen. Auch im Ultraschall von außen können oft typische Veränderungen gefunden werden. Zur genauen Abklärung sind jedoch im Regelfall Röntgen- oder Kernspinschnittbilder (CT oder MRT) erforderlich. Die Untersuchung mit einer in den Magen und Zwölffingerdarm eingebrachten Ultraschallsonde (Endosonographie) kann zusätzlichen Aufschluss geben. Oftmals ist auch die direkte Untersuchung des Gallen- und Bauchspeicheldrüsenganges mit Kontrastmittel über eine Zwölffingerdarmspiegelung (ERCP, endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) angezeigt. Im Rahmen der letzteren Untersuchungen können auch Zell- oder Gewebeproben zur feingeweblichen Untersuchung gewonnen werden. Anhand von Blutuntersuchungen wird überprüft, ob eine Zuckerkrankheit vorliegt. Ob die Fettverdauungsfähigkeit eingeschränkt ist, kann anhand einer Stuhlprobe festgestellt werden.

Eine Pseudozyste kann Symptome wie eine echte Bauchspeicheldrüsengeschwulst verursachen. Die Diagnostik ist entsprechend (s.u.). 

Geschwulste der Bauchspeicheldrüse: Manchmal führt eine meist schmerzlose Gelbfärbung der Augenbindehäute zur weiteren Untersuchung, wenn die Geschwulst im Kopf der Bauchspeicheldrüse sitzt und auf den Gallengang drückt. Andere mögliche Symptome sind Oberbauch-, oder auch Rückenschmerzen und ein Gewichtsverlust. Eine besondere Situation besteht bei den hormonbildenden Pankreastumoren. Sie können je nach gebildetem Hormon Symptome wie erniedrigten Blutzuckerspiegel, erhöhte Magensäurespiegel, Durchfall oder anfallsartige Hautrötung und Kreislaufschwäche hervorrufen.

Zur Abklärung werden prinzipiell die gleichen bildgebenden Untersuchungen herangezogen wie bei der chronischen Pankreatitis.

 

Die Bestimmung sogenannter Tumormarker im Blut ergänzt die Diagnostik; der Wert dieser Marker darf jedoch  nicht überschätzt werden. Ein tumorbedingter Hormonüberschuss wird ebenfalls durch Laboruntersuchungen (Blut, Urin) nachgewiesen, ebenso eine Zuckerkrankheit.

Ein ungelöstes Problem ist, dass eine Unterscheidung zwischen entzündlichen Veränderungen und Geschwulsten mit den o. g. Methoden oft nicht sicher gelingt. Daher muss manchmal die Operation Klarheit bringen.

 

 

 

    Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse

    • Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreaskarzinom
    • Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis
      • chronisch
      • akut
    • Bauchspeicheldrüsenzysten (Pankreaszysten)
    • Insulinome (insulinproduzierender Tumor)
    • seltenere Tumore
  

 

Operationspräparat nach Bauchspeicheldrüsenkopfoperation

(Whipple-Operation)

 

      Operationen bei Pankreaserkrankungen 

      • Drainageoperationen
      • Resezierende Operationen
      • Pankreaslinksresektion
      • Pankreaskopfresektion (Whipple) 
      • Pankreaskopferhaltende Duodenumresektion  
      • Totale Pankreatektomie

 

 

Whipple-Operation (schematisch)

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es ?

Bei der akuten Pankreatitis ist eine Operation nur in Ausnahmefällen erforderlich, wenn die Erkrankung so schwer verläuft, dass infiziertes abgestorbenes Gewebe der Bauchspeicheldrüse und ihrer Umgebung entfernt werden muss. Ansonsten steht eine an die Schwere des Verlaufs angepasste konservative Behandlung mit Schmerzmitteln, Infusionen, angepasster Ernährungsbehandlung und ggf. Antibiotika im Vordergrund. Ist ein in der Papille eingeklemmter Gallenstein ursächlich, wird er im Rahmen einer ERCP (s. o.) endoskopisch entfernt. Ansammlungen von Entzündungsflüssigkeit werden durch gezielte Einlage einer Drainage entlastet.

Die wichtigste, unerlässliche Maßnahme in der Behandlung der chronischen Pankreatitis ist, jede weitere Schädigung der Bauchspeicheldrüse zu unterlassen. Hierzu gehört unbedingt der Verzicht auf Alkohol. Durch Gabe von Schmerzmitteln und von Medikamenten zur besseren (Fett)verdauung sowie durch angemessene Blutzuckereinstellung kann die Lebensqualität verbessert werden. Bei ausbleibendem Erfolg solcher nichtoperativer Maßnahmen, vor allem bei hartnäckigen quälenden Schmerzen, sollte rechtzeitig eine operative Therapie erwogen werden! 

Ist es zur Ausbildung einer Pseudoyste gekommen, wird diese entweder per Magenspiegelung in den Magen oder Zwölffingerdarm abgeleitet, oder sie wird operiert.

Bei Geschwulsten der Bauchspeicheldrüse bietet die Operation die besten Heilungsaussichten. Das Ausmaß der Operation richtet sich nach Art, Größe und Sitz der Geschwulst (s. u.).

Liegt jedoch bereits eine Streuung eines Bauchspeicheldrüsenkrebses (Pankreaskarzinoms) in andere Organe vor, gilt eine Entfernung nach derzeitigem Stand üblicherweise nicht als sinnvoll. Ist der Tumor in unverzichtbare Nachbarorgane (vor allem große Adern) eingewachsen, ist sie gar nicht möglich. In dieser Situation sind oft medikamentöse Behandlungsansätze angezeigt. Auch nach erfolgreicher Operation eines Pankreaskarzinoms kann eine zusätzliche medikamentöse Behandlung erfolgen mit dem Ziel, einen Krankheitsrückfall unwahrscheinlicher zu machen.

Bei Tumorabsiedlungen eines hormonbildenden Tumors kann dagegen die Entfernung des Pankreastumors selbst und seiner Tochtergeschwulste (meist in der Leber) sehr sinnvoll sein.

Welche Operationen an der Bauchspeicheldrüse gibt es?

Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse gehören zu den großen Operationen in der Bauchchirurgie. Sie finden stets in Vollnarkose statt. Durch die Anästhesieabteilung werden üblicherweise Katheter in eine große Vene und eine Schlagader eingebracht, ferner ein Blasenkatheter. In den meisten Fällen ist ein rückenmarksnaher Katheter zur Wundschmerzbekämpfung sinnvoll. Bis auf Ausnahmen (s. u.) ist ein größerer Bauchschnitt erforderlich, der meist bogenförmig quer oberhalb des Nabels gesetzt wird. Meist werden bei der Operation ein oder mehrere Wunddrainageschläuche eingebracht. Auch die Einlage eines Ernährungskatheters in den Dünndarm kann sinnvoll sein. Patienten nach Pankreasoperationen werden in der Regel zunächst auf einer Intensivstation überwacht.

Bei der akuten Entzündung wird abgestorbenes infiziertes Gewebe entfernt. Oft wird dieser Eingriff in kurzen Abständen von wenigen Tage wiederholt durchgeführt. Ggf. werden auch an der Entzündung schuldige Gallengangsteine entfernt.

Bei der chronischen Entzündung richtet sich das Operationsverfahren nach den Veränderungen des Drüsengewebes und der Bauchspeichelgänge. Bei stark erweitertem Pankreashauptgang und wenig verändertem Gewebe im Kopf der Bauchspeicheldrüse wird man die Drüse samt Hauptgang spalten und eine aufgeschnittene Dünndarmschlinge darannähen, um für freien Abfluss des Bauchspeichels zu sorgen. Stehen Veränderungen des Drüsengewebes selbst im Vordergrund bei fehlender Gangerweiterung, erfolgt eine Teilentfernung der Drüse, vor allem des Kopfes. Auch hierbei wird eine eröffnete Dünndarmschlinge an die verbliebene Bauchspeicheldrüse genäht. Es gibt zahlreiche unterschiedliche Kombinationen aus Gewebeentfernung und Abflussverbesserung.

Pseudozysten werden meist ebenfalls durch eine Nahtverbindung zum Dünndarm (oder zum Magen) entlastet, gegebenenfalls auch entfernt.

Bei kleinen, günstig gelegenen gutartigen Geschwulsten genügt es, sie mit wenig umgebendem gesundem Gewebe aus der Bauchspeicheldrüse herauszuschneiden. Dies ist in geeigneten Fällen auch laparoskopisch (in Schlüssellochtechnik) möglich.

Größere Tumoren und solche mit vermuteter oder nachgewiesener Bösartigkeit erfordern ausgedehntere Operationen:

Liegt die Geschwulst im linken, milzwärtigen Teil der Bauchspeicheldrüse, dem Pankreasschwanz, wird dieser entfernt. Oftmals muss die Milz dabei mitentfernt werden.

Geschwulste im Kopfbereich erfordern die Entfernung des Pankreaskopfes, des ihm eng anliegenden Zwölffingerdarmes und der Gallenblase. Das letzte Stück des Magens wird mit entfernt (Operation nach Kausch und Whipple) oder mitsamt dem allerersten Stück Zwölffingerdarm belassen (Operation nach Traverso und Longmire). In beiden Fällen verlieren die Galleflüssigkeit und der Bauchspeichel sowie der Magensaft und die Nahrung ihren natürlichen Abfluss in den Darm. Der Anschluss wird durch Nahtverbindungen des Gallenganges, des Bauchspeicheldrüsenrestes und des Magens (oder Zwölffingerdarmanfangs) mit dem Dünndarm wiederhergestellt.

Im Einzelfall kann auch die Entfernung des gesamten Pankreas erforderlich sein, also die Kombination aus den oben erläuterten Eingriffen.

Welches sind die Gefahren dieser Operationen ?

Wegen der zentralen Lage des Pankreas entsteht eine große innere Wundfläche; zahlreiche Organe können bei der Operation verletzt werden. Auch Verletzungen großer Blutgefäße sind möglich. Deshalb kann es zu größeren Blutverlusten während und nach der Operation kommen, und möglicherweise muss Fremdblut übertragen werden. Dabei kann es Unverträglichkeitsreaktionen geben, und trotz aller Tests verbleibt auch ein geringes Infektionsrisiko (AIDS, Gelbsucht ...).

An der Schnittfläche der Bauchspeicheldrüse und an sämtlichen neugeschaffenen Nahtverbindungen kann es zu Heilungsstörungen kommen. Tritt Verdauungssaft in die Bauchhöhle aus, kann sich ein Abszess oder auch eine ausgedehnte Bauchfellentzündung bilden. Kommt es zur Einengung einer Nahtverbindung, kann sich Sekret bzw. Mageninhalt aufstauen. Ein Geschwür im Bereich einer Naht kann bluten.

All diese Komplikationen können zu Maßnahmen wie der Einlage zusätzlicher Drainageschläuche, zu Magen- und Dünndarmspiegelungen und schließlich zu erneuten Operationen zwingen. Eine Entfernung des Pankreasrestes kann dabei erforderlich werden.

Oberflächliche Wundinfektionen verlängern den Krankenhausaufenthalt, heilen aber meist aus. Ein früher Bauchwandnahtbruch zwingt meist zur erneuten Operation. Als Spätfolge kann es zu einem Narbenbruch kommen, der oft ebenfalls eine Operation erfordert. Innere narbige Verwachsungen können später zu einem Darmverschluss führen.

Während der Operation können Schäden durch Druck auf Weichteile und Nerven, durch Hitze und durch elektrische Kriechströme entstehen; sie bilden sich meist von selbst zurück.

Jeder größere Baucheingriff birgt das Risiko einer Gerinnselbildung in großen Venen (Thrombose) und einer Gerinnselverschleppung in die Lungenschlagadern (Embolie). Auch kann eine Lungenentzündung entstehen. Um diesen Komplikationen vorzubeugen, ist neben Medikamenten eine frühzeitige Mobilisation wichtig.

Welche langfristigen Folgen kann einePankreasoperation haben?

Eine Pankreasoperation kann eine Blutzuckerkrankheit auslösen oder verschlimmern. Bei der vollständigen Entfernung der Drüse ist dies zwangsläufig der Fall.

Um Verdauungsstörungen, v. a. von Fett, nach der Operation vorzubeugen, sollten langfristig Medikamente mit Bauchspeichelfermenten eingenommen werden.

Alkohol ist nach einer Pankreasoperation unbedingt zu meiden.

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